Medipedio

Wstrząs anafilaktyczny

· AI Zdrowie

Wstrząs anafilaktyczny – rozpoznanie, patofizjologia, diagnostyka i leczenie

1. Wprowadzenie

Anafilaksja jest ciężką, szybko rozwijającą się reakcją ogólnoustrojową, która może prowadzić do nagłego zagrożenia życia wskutek obturacji dróg oddechowych, ciężkiego skurczu oskrzeli, zaburzeń wymiany gazowej oraz gwałtownego spadku perfuzji narządowej.

Wstrząs anafilaktyczny oznacza najcięższą postać anafilaksji, w której reakcja prowadzi do istotnych zaburzeń krążenia — hipotensji, hipoperfuzji tkanek i dysfunkcji narządów. Anafilaksja może jednak zagrażać życiu również bez jawnej hipotensji.

Jest to przede wszystkim rozpoznanie kliniczne. Leczenia nie należy opóźniać w oczekiwaniu na badania laboratoryjne, oznaczenie tryptazy czy konsultację alergologiczną. Aktualne wytyczne EAACI wskazują na adrenalinę podaną domięśniowo w udo jako leczenie pierwszego rzutu.

2. Anafilaksja a wstrząs anafilaktyczny

Pojęcia te nie są całkowicie synonimiczne.

Anafilaksja

Jest to ciężka reakcja ogólnoustrojowa, która może obejmować:

  • skórę i błony śluzowe,
  • drogi oddechowe,
  • układ oddechowy,
  • układ krążenia,
  • przewód pokarmowy.

Wstrząs anafilaktyczny

Dochodzi dodatkowo do istotnego zaburzenia krążenia, najczęściej wskutek:

  • gwałtownego rozszerzenia naczyń,
  • zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych,
  • przemieszczenia znacznej ilości płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek,
  • zmniejszenia powrotu żylnego,
  • spadku rzutu serca,
  • zaburzeń perfuzji narządowej.

Może wystąpić zarówno wazoplegia, jak i względna hipowolemia.

W praktyce najważniejsze jest jednak to, że ciężka anafilaksja wymaga natychmiastowego leczenia, zanim rozwinie się pełnoobjawowy wstrząs.

3. Patofizjologia

Najczęściej anafilaksja jest reakcją zależną od aktywacji komórek tucznych i bazofilów.

Po kontakcie z czynnikiem wyzwalającym dochodzi do uwalniania mediatorów, przede wszystkim:

  • histaminy,
  • tryptazy,
  • leukotrienów,
  • prostaglandyn,
  • cytokin i innych mediatorów zapalnych.

Prowadzi to do kilku równoległych procesów.

3.1. Układ naczyniowy

Dochodzi do:

  • rozszerzenia naczyń,
  • spadku oporu obwodowego,
  • zwiększenia przepuszczalności naczyń,
  • przemieszczenia osocza do przestrzeni pozanaczyniowej.

Konsekwencją może być gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego.

3.2. Układ oddechowy

Może wystąpić:

  • skurcz oskrzeli,
  • obrzęk błony śluzowej,
  • obrzęk języka,
  • obrzęk krtani,
  • stridor,
  • zwiększenie oporu w drogach oddechowych,
  • hipoksemia.

3.3. Przewód pokarmowy

Możliwe są:

  • bóle brzucha,
  • kurczowe bóle jelit,
  • nudności,
  • wymioty,
  • biegunka.

3.4. Skóra i błony śluzowe

Typowe są:

  • pokrzywka,
  • świąd,
  • zaczerwienienie,
  • obrzęk naczynioruchowy.

Należy jednak pamiętać, że objawy skórne mogą nie występować. Brak pokrzywki nie wyklucza anafilaksji. EAACI podkreśla możliwość anafilaksji bez objawów skórnych, zwłaszcza gdy dominują nagłe zaburzenia oddychania lub krążenia.

4. Najczęstsze przyczyny

Do najważniejszych czynników wywołujących należą:

Leki

Między innymi:

  • antybiotyki, szczególnie beta-laktamowe,
  • NLPZ,
  • środki stosowane w znieczuleniu,
  • niektóre leki biologiczne,
  • środki kontrastowe — reakcje na nie mogą mieć różne mechanizmy.

Pokarmy

Szczególne znaczenie mają:

  • orzechy,
  • orzeszki ziemne,
  • mleko,
  • jaja,
  • ryby,
  • skorupiaki,
  • pszenica,
  • soja,
  • sezam.

Profil alergenów zależy od wieku i populacji.

Jady owadów

Najczęściej:

  • pszczoły,
  • osy,
  • szerszenie.

Lateks

Obecnie znacznie rzadziej niż w przeszłości, między innymi dzięki ograniczeniu ekspozycji na produkty lateksowe w ochronie zdrowia.

Immunoterapia i inne procedury medyczne

Anafilaksja może wystąpić również podczas:

  • immunoterapii alergenowej,
  • podawania określonych leków,
  • procedur diagnostycznych lub terapeutycznych.

W części przypadków nie udaje się ustalić czynnika wywołującego — mówi się wówczas o anafilaksji idiopatycznej.

5. Czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu

Sama ekspozycja na alergen nie pozwala przewidzieć dokładnie ciężkości reakcji.

Znaczenie mogą mieć między innymi:

  • astma, szczególnie źle kontrolowana,
  • choroby układu sercowo-naczyniowego,
  • leczenie niektórymi lekami,
  • wcześniejsze ciężkie reakcje anafilaktyczne,
  • mastocytoza i inne zaburzenia związane z komórkami tucznymi,
  • wysiłek fizyczny,
  • infekcja,
  • alkohol,
  • NLPZ jako kofaktor.

EAACI wskazuje, że wysiłek, infekcja, stres, NLPZ i alkohol mogą działać jako kofaktory nasilające anafilaksję.

6. Obraz kliniczny

Anafilaksja może rozpocząć się w ciągu minut, chociaż czas wystąpienia objawów zależy od drogi ekspozycji i czynnika wywołującego.

Objawy mogą dotyczyć jednego lub wielu układów.

6.1. Objawy skórne

  • pokrzywka,
  • świąd,
  • rumień,
  • uogólnione zaczerwienienie,
  • obrzęk naczynioruchowy.

6.2. Objawy dotyczące dróg oddechowych

Szczególnie alarmujące są:

  • chrypka,
  • uczucie zaciskania gardła,
  • trudności w połykaniu,
  • obrzęk języka,
  • stridor,
  • świszczący oddech,
  • narastająca duszność,
  • uporczywy kaszel.

6.3. Objawy krążeniowe

  • zawroty głowy,
  • osłabienie,
  • bladość,
  • zimny pot,
  • tachykardia,
  • hipotensja,
  • omdlenie,
  • zaburzenia świadomości,
  • zapaść krążeniowa.

6.4. Objawy żołądkowo-jelitowe

  • kurczowy ból brzucha,
  • nudności,
  • wymioty,
  • biegunka.

7. Rozpoznanie kliniczne

W praktyce anafilaksję należy podejrzewać, gdy po ekspozycji na potencjalny alergen dochodzi do szybko rozwijających się objawów dotyczących dróg oddechowych i/lub krążenia, szczególnie jeśli towarzyszą im objawy skórne.

Klasyczne kryteria kliniczne uwzględniają między innymi:

  1. nagły początek z zajęciem skóry/błon śluzowych oraz zaburzeniami oddychania lub krążenia,

albo

  1. szybkie wystąpienie co najmniej dwóch spośród:
    • objawów skórno-śluzówkowych,
    • zaburzeń oddychania,
    • spadku ciśnienia/zaburzeń perfuzji,
    • istotnych objawów żołądkowo-jelitowych po ekspozycji na prawdopodobny alergen,

albo

  1. wystąpienie hipotensji po ekspozycji na znany alergen.

EAACI zaleca w ostrym przypadku opierać rozpoznanie przede wszystkim na obrazie klinicznym, ponieważ leczenie musi być wdrożone natychmiast.

8. Najważniejsza zasada: adrenalina jest lekiem pierwszego rzutu

W podejrzeniu anafilaksji adrenalina domięśniowa powinna zostać podana niezwłocznie.

Nie należy najpierw podawać:

  • samego leku przeciwhistaminowego,
  • glikokortykosteroidu,
  • salbutamolu,
  • płynów,
  • ani czekać na wyniki badań.

Adrenalina jest jedynym lekiem, który jednocześnie przeciwdziała najważniejszym mechanizmom zagrażającym życiu:

  • skurczowi oskrzeli,
  • obrzękowi dróg oddechowych,
  • rozszerzeniu naczyń,
  • zwiększonej przepuszczalności naczyń,
  • hipotensji.

EAACI jednoznacznie rekomenduje jej szybkie podanie domięśniowe w środkową część przednio-bocznej powierzchni uda.

9. Adrenalina domięśniowa – dawki

Dla preparatu adrenaliny o stężeniu 1 mg/ml (1:1000) algorytm Resuscitation Council UK podaje następujące dawki domięśniowe:

WiekAdrenalina IM
Dorosły i dziecko >12 lat500 µg = 0,5 ml
Dziecko 6–12 lat300 µg = 0,3 ml
Dziecko 6 miesięcy–6 lat150 µg = 0,15 ml
Dziecko <6 miesięcy100–150 µg = 0,1–0,15 ml

Miejsce podania: przednio-boczna powierzchnia środkowej części uda.

Dawkowanie zależy jednak od stosowanego preparatu i lokalnego protokołu. W przypadku autowstrzykiwacza należy stosować urządzenie zgodnie z jego instrukcją.

10. Kiedy powtórzyć adrenalinę?

Jeżeli po pierwszej dawce nie następuje odpowiednia poprawa lub objawy narastają, należy podać kolejną dawkę.

Algorytm RCUK przewiduje powtórzenie adrenaliny po około 5 minutach, jeśli utrzymują się zagrażające życiu problemy z drogami oddechowymi, oddychaniem lub krążeniem.

EAACI wskazuje na możliwość powtórzenia dawki po 5–10 minutach, jeśli brak poprawy lub następuje pogorszenie.

11. Postępowanie natychmiastowe – algorytm ABCDE

Krok 1 – przerwij ekspozycję

Jeżeli jest to możliwe:

  • przerwij podawanie leku,
  • usuń żądło owada, jeśli jest obecne,
  • przerwij ekspozycję na podejrzany czynnik.

Nie powinno to jednak opóźniać podania adrenaliny.

Krok 2 – wezwij pomoc

W środowisku pozaszpitalnym należy natychmiast wezwać zespół ratownictwa medycznego.

Należy jasno poinformować, że podejrzewana jest anafilaksja.

Krok 3 – prawidłowa pozycja

Pacjenta należy zasadniczo:

  • położyć na plecach,
  • unieść kończyny dolne, jeśli toleruje to pacjent.

W przypadku dominującej duszności chory może wymagać pozycji siedzącej, ale należy unikać gwałtownego pionizowania.

U ciężarnej zalecana jest pozycja na lewym boku.

Nie należy pozwalać pacjentowi nagle wstawać lub chodzić, ponieważ może to pogorszyć powrót żylny i stan hemodynamiczny.

12. A – Airway

Należy ocenić:

  • drożność dróg oddechowych,
  • głos,
  • możliwość mówienia,
  • obecność stridoru,
  • obrzęk języka i gardła.

Szczególnie alarmujące:

  • narastająca chrypka,
  • stridor,
  • trudności w połykaniu,
  • obrzęk języka,
  • narastający obrzęk górnych dróg oddechowych.

W ciężkim obrzęku krtani konieczne może być zabezpieczenie dróg oddechowych.

Intubacja w tej sytuacji może być trudna, dlatego nie należy czekać do całkowitego zamknięcia dróg oddechowych.

13. B – Breathing

Należy ocenić:

  • częstość oddechu,
  • wysiłek oddechowy,
  • saturację,
  • osłuchowo świsty,
  • obecność sinicy,
  • zdolność do mówienia pełnymi zdaniami.

Tlen

W ciężkiej anafilaksji należy podać tlen o wysokim przepływie, jednocześnie monitorując pacjenta. RCUK zaleca tlenoterapię o wysokim przepływie w anafilaksji.

Skurcz oskrzeli

Jeżeli mimo adrenaliny utrzymuje się bronchospazm, można zastosować wziewny beta2-mimetyk, np. salbutamol.

Należy jednak pamiętać:

salbutamol nie zastępuje adrenaliny.

14. C – Circulation

Należy ocenić:

  • ciśnienie tętnicze,
  • tętno,
  • perfuzję obwodową,
  • stan świadomości,
  • czas powrotu kapilarnego,
  • diurezę w ciężkich przypadkach.

W ciężkiej anafilaksji może dojść do bardzo gwałtownego spadku ciśnienia.

15. Płynoterapia

W przypadku hipotensji lub innych objawów zajęcia układu krążenia konieczna może być szybka podaż krystaloidów.

RCUK podaje jako początkowy bolus:

  • dorosły: 500–1000 ml krystaloidu,
  • dziecko: 10 ml/kg,

z dalszym dostosowaniem do odpowiedzi klinicznej.

EAACI również zaleca wczesne zastosowanie płynów dożylnych w przypadku zajęcia układu krążenia; w ciężkiej anafilaksji płyny mogą być konieczne już wraz z kolejną dawką adrenaliny.

16. Anafilaksja oporna na leczenie

O anafilaksji opornej można mówić w sytuacji utrzymywania się ciężkich zaburzeń oddychania lub krążenia mimo odpowiedniego leczenia, w tym kolejnych dawek adrenaliny IM.

Jeżeli po dwóch prawidłowo podanych dawkach IM adrenaliny utrzymują się ciężkie zaburzenia oddychania lub krążenia, należy traktować pacjenta jako wymagającego zaawansowanego postępowania. RCUK zaleca wówczas przejście do algorytmu leczenia anafilaksji opornej.

W takiej sytuacji konieczne są:

  • szybkie zabezpieczenie zaawansowanej pomocy,
  • tlenoterapia,
  • agresywna resuscytacja płynowa według stanu klinicznego,
  • ciągłe monitorowanie,
  • rozważenie wlewu adrenaliny.

Adrenalina dożylna

Adrenalina IV nie powinna być rutynowo podawana przez osoby bez doświadczenia w jej stosowaniu.

Wymaga:

  • odpowiedniego monitorowania,
  • dostępu żylnego,
  • możliwości ciągłej oceny pacjenta,
  • doświadczenia w stosowaniu wlewów wazopresyjnych.

EAACI ogranicza zastosowanie dożylnej adrenaliny do wyspecjalizowanego personelu i monitorowanych warunków.

17. Rola leków przeciwhistaminowych

Leki przeciwhistaminowe nie są leczeniem pierwszego rzutu anafilaksji.

Mogą łagodzić:

  • świąd,
  • pokrzywkę,
  • inne objawy skórne.

Nie należy jednak oczekiwać, że odwrócą:

  • wstrząs,
  • obrzęk krtani,
  • ciężki bronchospazm,
  • hipoksję.

EAACI wskazuje, że działanie przeciwhistaminowych leków ogólnoustrojowych jest najlepiej udokumentowane dla objawów skórnych, natomiast ich skuteczność w objawach pozaskórnych pozostaje niepotwierdzona.

18. Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy przez wiele lat były rutynowo stosowane w anafilaksji.

Obecnie ich rola jest znacznie bardziej ograniczona.

Nie należy stosować steroidu zamiast adrenaliny ani opóźniać podania adrenaliny w celu podania steroidu.

Dowody na zapobieganie przez steroidy reakcji dwufazowej lub skracanie ostrej fazy anafilaksji są ograniczone. EAACI zwraca uwagę na niewystarczające dowody ich skuteczności.

19. Glukagon u pacjenta leczonego beta-blokerem

Pacjenci przyjmujący beta-blokery mogą słabiej odpowiadać na adrenalinę.

W ciężkiej, opornej anafilaksji u takiego chorego można rozważyć zastosowanie glukagonu, szczególnie w przypadku utrzymującej się hipotensji/bradykardii mimo standardowego postępowania.

Jest to jednak leczenie specjalistyczne, wymagające monitorowania i znajomości lokalnego protokołu.

20. Zatrzymanie krążenia

Jeżeli pacjent przestaje reagować i nie oddycha prawidłowo:

  1. należy natychmiast rozpocząć RKO,
  2. wezwać pomoc,
  3. zastosować defibrylator/AED zgodnie z algorytmem,
  4. prowadzić zaawansowane zabiegi resuscytacyjne.

W przypadku zatrzymania krążenia sytuacja różni się od anafilaksji z zachowanym krążeniem — leczenie powinno być prowadzone zgodnie z algorytmem ALS dla zatrzymania krążenia. RCUK podkreśla, że po zatrzymaniu krążenia wchłanianie adrenaliny z podania domięśniowego jest niewystarczająco przewidywalne i nie należy opóźniać RKO w oczekiwaniu na dostęp dożylny.

21. Diagnostyka laboratoryjna

Najważniejsze: diagnostyka nie może opóźniać leczenia.

W ostrym przypadku rozpoznanie jest kliniczne.

Tryptaza

Oznaczenie stężenia tryptazy może być pomocne retrospektywnie.

EAACI sugeruje:

  • pobranie w okresie około 0,5–2 godzin od początku reakcji,
  • późniejsze oznaczenie wartości bazowej po całkowitym ustąpieniu reakcji, co najmniej 24 godziny później.

Prawidłowe stężenie tryptazy nie wyklucza anafilaksji.

Jest to szczególnie istotne w anafilaksji pokarmowej, gdzie wzrost tryptazy może być mniej wyraźny.

22. Diagnostyka różnicowa

Należy różnicować między innymi z:

Napadem astmy

W astmie:

  • bronchospazm może dominować,
  • brak typowych objawów ogólnoustrojowej reakcji alergicznej.

Jeżeli jednak astmatyk po ekspozycji na alergen ma nagłą duszność z hipotensją lub objawami skórnymi, należy traktować sytuację jako potencjalną anafilaksję.

Reakcją wazowagalną

Typowe dla reakcji wazowagalnej są:

  • bladość,
  • zimny pot,
  • bradykardia,
  • krótkotrwałe omdlenie.

W anafilaksji częściej występują:

  • tachykardia,
  • pokrzywka/świąd,
  • bronchospazm,
  • obrzęk,
  • hipotensja wskutek rozszerzenia naczyń.

Izolowanym obrzękiem naczynioruchowym

Szczególnie istotne jest różnicowanie obrzęku zależnego od bradykininy, np. związanego z inhibitorami ACE.

Zawałem serca i arytmią

Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie i hipotensja mogą imitować anafilaksję.

Zatorowością płucną

Może występować:

  • duszność,
  • tachykardia,
  • hipotensja,
  • ból w klatce piersiowej,
  • omdlenie.

Wstrząsem septycznym

Wymaga różnicowania szczególnie przy gorączce, infekcji i utrzymującej się niewydolności krążenia.

Zatruciem lub przedawkowaniem leków

Niektóre zatrucia mogą powodować podobne zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia.

23. Reakcja dwufazowa

Po pozornym ustąpieniu anafilaksji objawy mogą ponownie wystąpić bez ponownej ekspozycji na alergen.

Jest to reakcja dwufazowa.

Nie można więc uznać pacjenta za całkowicie bezpiecznego natychmiast po ustąpieniu objawów.

Czas obserwacji powinien być dostosowany do:

  • ciężkości reakcji,
  • odpowiedzi na leczenie,
  • liczby wymaganych dawek adrenaliny,
  • obecności zaburzeń oddychania lub krążenia,
  • chorób współistniejących,
  • ryzyka nawrotu.

24. Obserwacja po anafilaksji

Pacjent po ciężkiej anafilaksji powinien być obserwowany w warunkach medycznych.

Szczególnie ostrożnie należy traktować przypadki:

  • wymagające kilku dawek adrenaliny,
  • przebiegające z hipotensją,
  • z ciężkim bronchospazmem,
  • z obrzękiem dróg oddechowych,
  • z opóźnionym początkiem objawów,
  • z reakcją dwufazową w wywiadzie.

Nie istnieje jeden uniwersalny czas obserwacji odpowiedni dla każdego pacjenta.

25. Postępowanie po przebytej anafilaksji

Samo zakończenie ostrej reakcji nie kończy procesu diagnostycznego.

Pacjent powinien mieć ustaloną prawdopodobną przyczynę reakcji.

Zalecane elementy dalszego postępowania

1. Konsultacja alergologiczna

Szczególnie ważna po:

  • ciężkiej reakcji,
  • reakcji polekowej,
  • reakcji po użądleniu,
  • anafilaksji pokarmowej,
  • reakcji o niejasnej przyczynie.

2. Identyfikacja alergenu

W zależności od sytuacji stosuje się:

  • dokładny wywiad,
  • testy skórne,
  • swoiste IgE,
  • badania dodatkowe,
  • w wybranych sytuacjach kontrolowane próby prowokacji.

3. Plan postępowania awaryjnego

Pacjent powinien wiedzieć:

  • jakie objawy oznaczają anafilaksję,
  • kiedy zastosować autowstrzykiwacz,
  • kiedy wezwać pomoc,
  • jak unikać ekspozycji.

4. Autowstrzykiwacz adrenaliny

U osób z istotnym ryzykiem nawrotu może być wskazane wyposażenie w autowstrzykiwacz.

EAACI rekomenduje jego stosowanie jako pierwszej pomocy w środowisku pozaszpitalnym u osób zagrożonych anafilaksją.

26. Immunoterapia alergenowa

U osób z anafilaksją po użądleniu owada szczególne znaczenie może mieć immunoterapia jadem owadów.

Jej celem jest zmniejszenie ryzyka kolejnych ciężkich reakcji po ponownej ekspozycji.

Decyzję podejmuje alergolog na podstawie:

  • charakteru poprzedniej reakcji,
  • identyfikacji jadu,
  • badań alergologicznych,
  • ryzyka kolejnej ekspozycji,
  • chorób współistniejących.

27. Anafilaksja u dzieci

U dzieci szczególnie często przyczyną są pokarmy.

Objawy mogą być mniej charakterystyczne, dlatego ważne jest rozpoznanie:

  • nagłego kaszlu,
  • świszczącego oddechu,
  • chrypki,
  • obrzęku języka,
  • bladości,
  • nagłego osłabienia,
  • senności,
  • omdlenia.

Dziecko z podejrzeniem anafilaksji powinno otrzymać adrenalinę bez zwłoki.

EAACI zaleca stosowanie autowstrzykiwaczy odpowiednich do masy ciała; w wytycznych wskazano orientacyjnie 0,15 mg dla dzieci od około 7,5 kg do 25–30 kg oraz 0,3 mg od około 25–30 kg, przy czym dobór urządzenia powinien uwzględniać konkretny produkt i jego charakterystykę.

28. Najczęstsze błędy w leczeniu

Błąd 1 – podanie najpierw leku przeciwhistaminowego

Antyhistaminik może zmniejszyć pokrzywkę, ale nie leczy wstrząsu.

Prawidłowo: adrenalina jako pierwsza.

Błąd 2 – czekanie na spadek ciśnienia

Anafilaksja może być ciężka zanim pojawi się hipotensja.

Objawy ze strony:

  • krtani,
  • oskrzeli,
  • oddychania

mogą już oznaczać stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Błąd 3 – brak adrenaliny z powodu braku pokrzywki

Anafilaksja może przebiegać bez zmian skórnych.

Błąd 4 – podanie adrenaliny podskórnie

W ciężkiej anafilaksji preferowane jest podanie domięśniowe w przednio-boczną część uda.

Błąd 5 – podanie adrenaliny dożylnie przez niedoświadczoną osobę

Adrenalina IV jest potencjalnie niebezpieczna i powinna być stosowana w odpowiednio monitorowanych warunkach przez osoby mające doświadczenie w jej podawaniu.

Błąd 6 – pozwolenie pacjentowi na chodzenie

Nagła pionizacja może pogorszyć powrót żylny i stan krążenia.

Błąd 7 – przekonanie, że steroid zapobiega nawrotowi

Nie ma wystarczających dowodów, aby traktować glikokortykosteroid jako podstawową metodę zapobiegania reakcji dwufazowej.

29. Praktyczny algorytm

Podejrzenie anafilaksji

Nagły początek + zaburzenia oddychania i/lub krążenia ± objawy skórne

↓

1. Wezwij pomoc

↓

2. Połóż pacjenta

Nie pozwalaj mu gwałtownie wstawać.

↓

3. Adrenalina IM

Przednio-boczna część uda.

↓

4. ABCDE

  • drożność dróg oddechowych,
  • oddychanie,
  • krążenie,
  • świadomość,
  • ekspozycja.

↓

5. Tlen + monitoring

  • SpO₂,
  • ECG,
  • ciśnienie tętnicze.

↓

6. Płyny IV

Jeśli występuje hipotensja lub ciężkie zaburzenia krążenia.

↓

7. Brak poprawy

Powtórz adrenalinę IM po około 5 minutach, jeśli utrzymują się objawy zagrażające życiu.

↓

8. Nadal brak poprawy po dwóch dawkach

Traktuj jako anafilaksję oporną:

  • zaawansowana pomoc,
  • płynoterapia,
  • monitorowanie,
  • specjalistyczny wlew adrenaliny.

Algorytm ten odpowiada podstawowym zasadom aktualnych zaleceń EAACI i RCUK.

30. Co powinien zapamiętać lekarz i ratownik?

Najważniejsze zasady można sprowadzić do kilku punktów:

  1. Anafilaksja jest rozpoznaniem klinicznym.
  2. Nie trzeba czekać na wyniki badań.
  3. Adrenalina IM jest leczeniem pierwszego rzutu.
  4. Najlepszym miejscem podania jest przednio-boczna część uda.
  5. Brak pokrzywki nie wyklucza anafilaksji.
  6. Leki przeciwhistaminowe nie zastępują adrenaliny.
  7. Steroid nie jest lekiem ratującym życie w ostrej fazie.
  8. Przy hipotensji konieczna może być intensywna płynoterapia.
  9. Brak poprawy wymaga powtórzenia adrenaliny i eskalacji leczenia.
  10. Utrzymujące się zaburzenia oddychania/krążenia mimo dwóch dawek adrenaliny oznaczają potrzebę postępowania jak w anafilaksji opornej.
  11. Po ciężkiej reakcji konieczna jest obserwacja medyczna.
  12. Po wypisie należy ustalić przyczynę i przygotować plan zapobiegania kolejnym reakcjom.

31. Objawy wymagające natychmiastowego działania

Jeżeli po kontakcie z potencjalnym alergenem występuje którekolwiek z poniższych:

  • nagła duszność,
  • świszczący oddech,
  • stridor,
  • chrypka,
  • obrzęk języka lub gardła,
  • trudności w połykaniu,
  • omdlenie,
  • znaczne osłabienie,
  • bladość i zimny pot,
  • hipotensja,
  • zaburzenia świadomości,
  • szybko narastająca pokrzywka połączona z zaburzeniami oddychania lub krążenia,

należy traktować sytuację jako potencjalną anafilaksję.

U osoby posiadającej przepisany autowstrzykiwacz adrenaliny należy zastosować go zgodnie z instrukcją urządzenia i natychmiast wezwać pomoc medyczną.

W przypadku braku prawidłowego oddechu należy rozpocząć RKO.

32. Podsumowanie

Wstrząs anafilaktyczny jest jednym z najbardziej gwałtownych stanów zagrożenia życia. O jego wyniku w dużej mierze decydują szybkość rozpoznania i czas do podania adrenaliny.

Najważniejszym lekiem jest adrenalina podana domięśniowo w udo. Tlen, płynoterapia, leki rozszerzające oskrzela oraz inne interwencje są elementami leczenia wspomagającego i nie powinny opóźniać podania adrenaliny.

Anafilaksja może wystąpić bez zmian skórnych, a prawidłowe ciśnienie na początku reakcji nie wyklucza jej ciężkiego przebiegu. Z tego powodu decyzja o podaniu adrenaliny powinna być oparta przede wszystkim na obrazie klinicznym.

Po opanowaniu ostrego epizodu konieczne jest ustalenie prawdopodobnego czynnika wywołującego, edukacja pacjenta, przygotowanie planu działania w przypadku kolejnej reakcji oraz — u osób z istotnym ryzykiem — zapewnienie dostępu do autowstrzykiwacza adrenaliny. EAACI zaleca również odpowiednie szkolenie pacjentów zagrożonych anafilaksją w rozpoznawaniu objawów i prawidłowym użyciu autowstrzykiwacza.

Źródła

⚠ To nie jest porada medyczna. Piszemy o tym, jak działa system ochrony zdrowia — o terminach, skierowaniach i refundacji. O zdrowiu decyduje lekarz. Dane NFZ zmieniają się w ciągu miesiąca; przed wizytą potwierdź termin w placówce.

Podobne wpisy